שם פרטי שם משפחה ת.ז מייל סלולרי טלפון בחירום (למי להודיע בחירום) שם בעל טלפון חירום מטופל בבית חולים מחלקה בבית חולים כתובת למשלוח הצמיד בחר שיטת הפעלת צמיד אפשר הפעלת הצמיד רק לטלפונים מוגדרים מראשאפשר הפעלת צמיד לכל הטלפונים אני מאשר תנאי שימוש שלח